المظاهر السريرية لمرض خارج الرئوي

1. التهاب العقد اللمفية

إن المكان خارج الرئوي الأكثر شيوعاً للمرض هو العقد اللمفاوية، حيث تصاب الغدد الرقبية والمنصفية بالشكل الأكثر شيوعاً ويتلوها الإبطية والمغبنية، وفي %5 من المرضى تصاب أكثر من منطقة واحدة.

يمكن أن يمثل المرض خمجاً بدئياً أو منتشراً من أماكن مجاورة أو خمجاً أعيد تفعيله. ينتج اعتلال العقد اللمفاوية فوق الترقوة عادة عن الانتشار من مرض منصفي. تكون العقد عادةً غير مؤلمة ومتحركة بشكل بدئي لكن تصبح مندمجة مع بعضها مع الوقت، وعندما يحدث التجبن والتميع يصبح التورم متموجاً وقد تتفرغ من خلال الجلد مع تشكل خراجة الطوق المرصع وتشكلات جيبية، يخفق نصف المرضى تقريباً في إظهار أية ملامح بنيوية كالحمى والتعرق الليلي.

يكون اختبار السلين الجلدي عادةً إيجابي بقوة، وخلال المعالجة أو بعدها يمكن أن يحدث كل من التضخم العجائبي وتطوره في عقد جديدة والتقيح لكن بدون دليل على استمرار الخمج، ونادراً ما يكون الاستئصال الجراحي ضرورياً.

يحدث معظم التهاب الغدد اللمفاوية بالمتفطرات في الأطفال غير المهاجرين في UK بواسطة المتفطرات البيئية غير النموذجية خصوصاً مركب المتفطرات الطيرية.

2. السل المعدي المعوي:

يمكن أن يصيب السل أي جزء من الأمعاء وقد يراجع المريض بطيف واسع من الأعراض وتعتبر إصابة السبيل المعدي المعوي العلوي نادرةً وعادةً ما تكتشف بالتشريح المرضي بشكل غير متوقع في عينة التنظير الباطني أو العينة المأخوذة عبر جراحة البطن، ويمثل المرض اللفائفي الأعوري نصف حالات السل البطني تقريباً، وتكون الحمى والتعرق الليلي والقهم ونقص الوزن عادةً جلية وبارزة ويمكن أن تجس كتلة في الحفرة الحرقفية اليمنى، وتتظاهر ببطن حاد في 30% من الحالات.

يمكن أن تكشف الأمواج فوق الصوتية أو الـ CT تسمك الجدار المعوي أو اعتلال عقد لمفاوية بطنية أو تسمك مساريقي أو حبن، كما تكشف الرحضة الباريتية ورحضة المعي الدقيق تضيق وتقاصر وانفتال المعي مع سيطرة الإصابة الأعورية، ويتوقف التشخيص على الحصول على نتائج الدراسات النسيجية إما بواسطة تنظير الكولون أو بفتح البطن الأصغري، والتشخيص التفريقي الرئيسي هو داء كرون،

يتميز التهاب الصفاق التدرني بانتفاخ بطني وألم وأعراض بنيوية ويكون السائل الحبني نتحياً وخلوياً مع سيطرة للخلايا اللمفاوية، ويكشف تنظير البطن درنات بيضاء متعددة على السطوح الصفاقية والتربية، كما يكون خلل الوظيفة الكبدية منخفض الدرجة شائعاً في الداء الدخني عندما تكشف الخزعة أورام حبيبية، وأحياناً يكون المريض يرقانياً بشكل صريح مع صورة مختلطة كبدية ركودية صفراوية.

3. الداء التاموري

يحدث المرض بشكلين رئيسين الانصباب التاموري والتهاب التامور العاصر، نادراً ما تكون الحمى والتعرق الليلي واضحين ويكون التظاهرعادة مخاتلاً بزلة وانتفاخ بطني، وإن كلاً من النبض العجائبي وارتفاع الـ JVP كثيراً والضخامة الكبدية الطحالية والحين الواضح وغيابالوذمة المحيطية تكون شائعة في كلا نمطي المرض، ويترافق الانصباب التاموري بتزايد الأصمية التامورية وقلب كروي متضخم على صورةالصدر الشعاعية، كما يترافق التهاب التامور العاصر مع رجفان أذيني وصوت قلبي ثالث مبكر وتكلس تاموري.

يوضع التشخيص بناءً على الموجودات السريرية والشعاعية وإيكو القلب، يكون الانصباب التاموري مدمى في 85٪؜ من الحالات، ويكون الداء الرئوي المرافق نادراً جداً باستثناء الانصباب الجنبي، يمكن إجراء خزعة التامور المفتوحة في المرضى الذين لديهم انصباب عندما يوجد شك بخصوص التشخيص، ولقد ثبت أن إضافة الستيروئيدات القشرية يعتبر أمراً مفيداً إذا ما ترافق ذلك بالمعالجة المضادة للتدرن.

4 مرض الجهاز العصبي المركزي

يُعتبر المرض السحائي الشكل الأكثر أهمية إلى حد بعيد لسل الجهاز العصبي المركزي، وهو مهدد للحياة وقد يكون قاتلاً بشكل سريع ما لم يشخص باكراً .

5 المرض العظمي المفصلي:

يتظاهر سل العمود الفقري عادةً بألم ظهر مزمن ويصيب بشكل نموذجي العمود الفقري الصدري السفلي والقطني يبدأ الخمج على شكل التهاب قرص وبعدئذ ينتشر على طول الأربطة الفقرية ليصيب الأجسام الفقرية الأمامية المجاورة مسبباً تَزَوِّ بالفقرة مع حدب لاحق، ويكون تشكل خراجات جانب فقرية وبسواسية شائعاً، ويعتبر الـ CT قيماً في تقدير امتداد المرض ومدى انضغاط النخاع الشوكي والموقع المناسب لإجراء الخزعة بالإبرة أو الاستقصاء المفتوح عند الحاجة.

إن التشخيص التفريقي الرئيسي هو الخباثة التي تميل لأن تؤثر على جسم الفقرة وتترك القرص سليماً يمكن أن يعالج المرضى كمرضي خارجيين في حال غياب لا ثباتية العمود الفقري أو الانضغاط النخاعي وقد يصيب السل أي مفصل لكن تكون إصابة الورك أو الركبة أكثرها شيوعاً، يكون التظاهر عادةً مخاتلاً مع ألم وتورم أما الحمى والتعرق الليلي فهي غير شائعة، وتكون التبدلات الشعاعية غالباً غير نوعية لكن يظهر نقص في الفراغ المفصلي وتأكلات مع تقدم المرض.

6. المرض البولي التناسلي

إن الحمى والتعرق الليلي نادرين في سل المسالك البولية ويكون المرضى غالباً عرضيين بشكل معتدل فقط لعدد من السنوات، وتكون البيلة الدموية وتعدد البيلات وعسر التبول غالباً موجودة مع بيلة قيحية عقيمة في فحص البول المجهري والزرع، ويمكن لدى النساء أن يحدث كل من العقم بسبب التهاب بطانة الرحم أو الألم الحوضي والتورم بسبب التهاب النفير أو الخراجة البوقية المبيضية بشكل نادر، ويمكن أن يتظاهر السل البولي التناسلي في الرجال كالتهاب بربخ أو التهاب بروستات.

يمكن إثبات الخمج بالمتفطرات بواسطة الفحص المجهري المباشر للعينات تلوين تسيل - نلسون أو الأورامين والزرع، حيث يتم إثبات أن العينات المعزولة هي متفطرات درنية من خلال طرائق زرع معيارية خصائص شروط النمو إنتاج الصباغ والاختبارات الكيمائية الحيوية أوتقنية الـ DNA الجزيئي مسابير التهجين، تضخيم تفاعل سلسلة البوليميراز.

يجب أن ترزع العينات بعد التطهير على الوسط الصلب بالإضافة إلى الوسط السائل الذي يوفر نمواً أكثر سرعة ويمكن الحصول على مخططات الحساسية للأدوية في غضون 1-2 أسبوع منالنمو باستخدام نظام BACTEC عندما يُشك بـ MDRTB فإن الطرائق الجزيئية تسمح بتحديد المقاومة للريفامبيسين (دلالة على المقاومة لصادات متعددة في العينات الأولية بالإضافة إلى الزرع، وإذا أوحت مجموعة )RFLP) restriction-fragment length العيناتالمعزولة مع Fingerprinting من الحالات بمصدر عام فإن بصمات polymorphism أو تضخيم الـ DNA يمكن أن تساعد في إثباتهذا . نادراً ما يثبت السل البدئي في الأطفال.

تشخيص التدرن:

تنفسية:

١ القشع في حال لم يكن المريض يتقشع فيحرض التقشع بسالين ارذاذي مفرط التوتر.

٢ الغسل المعدى يستعمل بشكل رئيسي لدى الأطفال.

٣ الغسل القصبي السنخي.

٤ الخزعة عبر القصبات.

غير تنفسية

١ فحص السائل (دماغى شوكى حين جنبى تاموری مفصلی) .

٢ خزعة نسيجية ( من المكان المصاب أيضاً نقى العظام الكبد يمكن أن تكون مشخصة في المرضى المصابين بمرض منتشر).

الاختبار التشخيصي

حسب الحالة (ESR بروتين C ارتكاسي فقر دم .. إلخ.

اختبار السلين الجلدي منخفض الحساسية النوعية، يفيد فقط في الخمج البدئي أو الموضع بشكل عميق.

التلوين تسيل - نلسون، الومضان بالأورامين.

تضخيم الحمض النووي.

الزرع (صلب لوفنشتاين جنسن (Middlebrook)، سائل (مثال BACTEC).

الاستجابة للأدوية التجريبية المضادة للتدرن عادة ترى بعد 5-10 أيام.

بواسطة الزرع، أما في البالغين فيكون الفحص المجهري المباشر إيجابياً في 60% من الحالات الرئوية وفي 5-25 من الحالات خارج الرئوية الأعلى من أجل مرض العقد اللمفاوية والأخفض من أجل المرض السحائي)، وفي 10 %20 من المرضى المصابين بمرض رئوي و40-50% من المرضى المصابين بمرض خارج رئوي يكون الزرع أيضاً سلبي ويكون التشخيص سريرياً عندها .

السيطرة والوقاية، إن BCG ( عصيات كالميت غيران) هي لقاح مضعف مشتق من المتفطرات البقرية ولقد تم تطويره عام 1921 وتصل فعاليته الوقائية حتى 80% لـ 10-15 سنة وتكون أعظمية من أجل الوقاية من المرض المنتشر عند الأطفال ويوصى بهذا اللقاح في الـ UK من أجل المجموعات سلبية اختبار السلين الجلدي التالية:

كل الأطفال 10-14 سنة من العمر.

التماس < 2 سنة من العمر.

المهاجرون من بلدان يكون فيها التدرن مرضاً مستوطناً

الرضع في المجموعات العرقية عالية الانتشار

العاملون في الرعاية الصحية الذين يقعون في خطر الإصابة.

يعطى هذا اللقاح فقط لهؤلاء الذين لم يستجيبوا للسلّين، أما المستجيبون لاختبار السلين الجلدي درجة 3-4 فينبغي أن يحولوا للفحص السريري والشعاعي، يُنجز اختبار السلين الجلدي عادةً باستعمال تقنية Heaf أو Mantoux، ولا تستعمل بعض البلدان الـ BCG كونهم يعتبرون الحساسية التشخيصية لاختبار السلين الجلدي مشعراً قيماً لوجود الخمج البدئي الحديث، وتتضمن المضاعفات التي قد تحدث أحياناً خراجة الـ BCG الموضعة والخمج المنتشر في الأشخاص مثبطي المناعة.

تعطى الوقاية الكيماوية للوقاية من تطوّر الخمج المرض سريري، وينصح بها للأطفال الذين تكون أعمارهم أقل من 16 سنة ولديهم اختبارHeaf إيجابي بقوة وللأطفال الأصغر من 2 سنة الذين يكونون بتماس وثيق مع مرض رئوي إيجابي اللطاخة وهؤلاء الذين أثبت لديهم حدوث انقلاب سليني حديث وأطفال الأمهات المصابات بسل رئوي، كما ينبغي أخذه بعين الاعتبار للمخموجين بـ HIV المتماسين بشدة مع المصاب بمرض إيجابي اللطاخة، وإن الريفامبيسين والإيزونيازيد لـ 3 شهور أو الريفامبيسين والبيرازيناميد لـ 2 شهر أو إيزونيازيد لـ 6 أشهر كلها فعالة.

طبقت في الـ UK برامج المسح الفعّال للمماسين وقبل كل شيء فرض الإبلاغ الإلزامي عن كل حالات السل وإن الهدف من تقفي أثرالمتماسين هو التعيين الحالة التي يحتمل أن تشير المرض سريري والحالات الأخرى المخموجة بواسطة نفس المريض الدليل مع أو بدون دليل على المرض والمتماسين بشكل وثيق الذين ينبغي أن يتلقوا لقاح BCG، وإن 10-20 تقريباً من التماسات الوثيقة مع المرضى المصابين بسل رئوي إيجابي اللطاخة و2-5% من التماسات مع مرض سلبي اللطاخة إيجابي الزرع يكون لديهم مؤشرات على خمج درني.

وتشاهد التماسات الوثيقة مع المرضى المصابين بمرض رئوي في العيادات التشخيصية حيث تتم فيها مراجعة وضع لقاح BCG الخاصبهم وحالتهم السريرية وتجرى اختبارات Heaf (ما عدا في هؤلاء الأصغر من 16 سنة من العمر وتقييم الحاجة للتصوير الشعاعي.

وبالمحصلة فإن إجراءات السيطرة والوقاية من المرض تتضمن المعالجة الكيماوية للمرض الفعال أو الوقاية الكيماوية للوقاية من تطور الخمجنحو مرض فعّال أو التمنيع بالـ BCG أو التخريج من المشفى.