ذات الرئة في المريض مثبط المناعة

يعتبر الخمج الرئوي شائعا في المرضى الذين يتلقون أدوية كابتة للمناعة وفي هؤلاء المصابين بأمراض تسبب عيوبا في الآليات المناعية الخلوية أو الخلطية، فمثلا مرضى الإيدز معرضون للإصابة بالعديد من أنماط ذات الرئة وبشكل خاص ذات الرئة بالمتكيس الكاريني، ومن ناحية ثانية فإنه لأمر هام أن ندرك أن الجراثيم الممرضة الشائعة تعتبر مسؤولة عن غالبية الأخماج الرئوية في المرضى مثبطي المناعة ورغم ذلك تكون الجراثيم سلبية الغرام خصوصا الزوائف الزنجارية أكثر إشكالية من المتعضيات إيجابية، الغرام، كما أن المتعضيات النادرة أوتلك التي تعتبر ذات فوعة منخفضة أو غير ممرضة في الحالة الطبيعية يمكن أن تصبح عوامل ممرضة انتهازية.

علاوة على ذلك، ينجم الخمج غالبا عن أكثر من متعضية واحدة، فالمتكيس الرئوي الكاريني والفطور الأخرى مثل الرشاشيات الدخنية، والأخماج الفيروسية، كالفيروس المضخم للخلايا وفيروسات الحلا، وأخماج المتفطرات الدرنية والنماذج الأخرى للمتفطرات تكون كلها أسباب شائعة للخمج في المرضى مثبطي المناعة.

الأعراض بشكل عام لأن تكون أقل سرعة في المرضى المصابين بمتعضيات انتهازية مثل المتكيس الرئوي الكاريني وأخماج المتفطرات فيذات الرئة بالمتكيس الرئوي الكاريني يمكن لأعراض السعال والزلة أن تكون موجودة قبل عدة أيام أو أسابيع من بداية الأعراض الجهازية أوحتى شذوذ صورة الصدر الشعاعية.

‏B. التشخيص:

تقدم الخزعة الرئوية الفرصة الأكبر لتأكيد التشخيص في حال لم يُظهر فحص القشع أو سائل الغسل القصبي السنخي عاملاً ممرضاً، ولكن يعتبر هذا الإجراء عالي الخطورة نسبياً وغاز وينبغي أن يحتفظ به للمرضى الذين فشلت لديهم الإجراءات الأقل غزواً في إثبات التشخيص وفي المرضى الذين لم تحدث لديهم استجابة للمعالجة بالصادات واسعة الطيف، ويمكن لبعض المرضى الذين لا يستطيع ونإنتاج القشع أن يحرضوا على فعل ذلك بإنشاق سالين إرذاذي مفرط التوتر، وينبغي إجراء التنظير الليفي البصري للقصبات بشكل باكر معأن التشخيص يمكن أن يُثبت غالباً بواسطة فحص سائل الغسل وعينات فرشاة القصبات أو الخزعة عبر القصبة.

‏C. التدبير

ينبغي وضع المعالجة بناء على التشخيص السببي المؤكد للمرض كلما أمكن ذلك، لكن في الممارسة العملية كثيراً ما يكون سبب ذات الرئةغير معروف في الوقت الذي ينبغي به البدء بالمعالجة، ولهذا السبب تكون هناك حاجة للمعالجة بالصادات واسعة الطيف (مثال سيفالوسبورينات جيل ثالث أو صاد مضاد للمكورات العنقودية، أو بنسلين مضاد للزوائف + أمينوغلوكوزيد) وهذه المعالجة تُعدّل بعد ذلكتبعاً لنتائج الاستقصاءات والاستجابة السريرية.

‏D. المظاهر السريرية المرض خارج الرئوي

1. التهاب العقد اللمفية

إن المكان خارج الرئوي الأكثر شيوعاً للمرض هو العقد اللمفاوية، حيث تصاب الغدد الرقبية والمنصفية بالشكل الأكثر شيوعاً ويتلوها الإبطية والمغبنية، وفي %5 من المرضى تصاب أكثر من منطقة واحدة يمكن أن يمثل المرض خمجاً بدئياً أو منتشراً من أماكن مجاورة أو خمجاً أعيد تفعيله.

ينتج اعتلال العقد اللمفاوية فوق الترقوة عادة عن الانتشار من مرض منصفي تكون العقد عادةً غير مؤلمة ومتحركة بشكل بدئي لكن تصبح مندمجة مع بعضها مع الوقت، وعندما يحدث التجبن والتميع يصبح التورم متموجاً وقد تتفرغ من خلال الجلد مع تشكل خراجة الطوق المُرصَّع وتشكلات جيبية، يخفق نصف المرضى تقريباً في إظهار أية ملامح بنيوية كالحمى والتعرق الليلي يكون اختبار السلين الجلدي عادةً إيجابي بقوة، وخلال المعالجة أو بعدها يمكن أن يحدث كل من التضخم العجائبي وتطوره في عقد جديدة والتقيح لكن بدون دليل على استمرارالخمج ونادراً ما يكون الاستئصال الجراحي ضرورياً.

2. السل المعدي المعوي:

يمكن أن يصيب السل أي جزء من الأمعاء وقد يراجع المريض بطيف واسع من الأعراض والعلامات وتعتبر إصابة السبيل المعدي المعويالعلوي نادرةً وعادةً ما تكتشف بالتشريح المرضي بشكل غير متوقع في عينة التنظير الباطني أو العينة المأخوذة عبر جراحة البطن، ويمثل المرض اللفائفي الأعوري نصف حالات السل البطني تقريباً، وتكون الحمى والتعرق الليلي والقهم ونقص الوزن عادةً جليّة وبارزة ويمكن أنتجس كتلة في الحفرة الحرقفية اليمنى، وتتظاهر ببطن حاد في 30% من الحالات.

يمكن أن تكشف الأمواج فوق الصوتية أو الـ CT تسمك الجدار المعوي أو اعتلال عقد لمفاوية بطنية أو تسمك مساريقي أو حين، كما تكشف الرحضة الباريتية ورحضة المعي الدقيق تضيق وتقاصر وانفتال المعي مع سيطرة الإصابة الأعورية، ويتوقف التشخيص على الحصول على نتائج الدراسات النسيجية إما بواسطة تنظير الكولون أو بفتح البطن الأصغري والتشخيص التفريقي الرئيسي هو داء كرون، يتميز التهاب الصفاق التدرني بانتفاخ بطني وألم وأعراض بنيوية ويكون السائل الحبني نتحياً وخلوياً مع سيطرة للخلايا اللمفاوية، ويكشف تنظير البطندرنات بيضاء متعددة على السطوح الصفاقية والتربية، كما يكون خلل الوظيفة الكبدية منخفض الدرجة شائعاً في الداء الدخني عندماتكشف الخزعة أورام حبيبية، وأحياناً يكون المريض يرقانياً بشكل صريح مع صورة مختلطة كبدية ركودية صفراوية.

نادراً ما تكون الحمى والتعرق الليلي واضحين ويكون التظاهر عادة مخاتلاً بزلّة وانتفاخ بطني، وإن كلاً من النبض العجائبي وارتفاع الـJVP كثيراً والضخامة الكبدية الطحالية والحبن الواضح وغياب الوذمة المحيطية تكون شائعة في كلا نمطي المرض، ويترافق الانصباب التاموري بتزايد الأصمية التامورية وقلب كروي متضخم على صورة الصدر الشعاعية كما يترافق التهاب التامور العاصر مع رجفان أذيني20 وصوت قلبي ثالث مبكر وتكلس تاموري في 25.

يوضع التشخيص بناءً على الموجودات السريرية والشعاعية وإيكو القلب، يكون الانصباب التاموري مدمى في %85 من الحالات، ويكون الداء الرئوي المرافق نادراً جداً باستثناء الانصباب الجنبي، يمكن إجراء خزعة التامور المفتوحة في المرضى الذين لديهم انصباب عندما يوجد شك بخصوص التشخيص، ولقد ثبت أن إضافة الستيروئيدات القشرية يعتبر أمراً مفيداً إذا ما ترافق ذلك بالمعالجة المضادة للتدرن.

3. مرض الجهاز العصبي المركزي:

يعتبر المرض السحائي الشكل الأكثر أهمية إلى حد بعيد لسل الجهاز العصبي المركزي، وهو مهدد للحياة وقد يكون قاتلاً بشكل سريع ما لم يشخص باكراً .

4 المرض العظمي المفصلي

يتظاهر سل العمود الفقري عادةً بألم ظهر مزمن ويصيب بشكل نموذجي العمود الفقري الصدري السفلي والقطني، يبدأ الخمج على شكل التهاب قرص وبعدئذ ينتشر على طول الأربطة الفقرية ليصيب الأجسام الفقرية الأمامية المجاورة مسبباً تَزَوِّ بالفقرة مع حدب لاحق، ويكون تشكل خراجات جانب فقرية وبسواسية شائعاً ، ويعتبر الـ CT قيماً في تقدير امتداد المرض ومدى انضغاط النخاع الشوكي والموقع المناسب لإجراء الخزعة بالإبرة أو الاستقصاء المفتوح عند الحاجة، إنّ التشخيص التفريقي الرئيسي هو الخباثة التي تميل لأن تؤثر على جسم الفقرة وتترك القرص سليماً.

يمكن أن يعالج المرضى كمرضي خارجيين في حال غياب لا ثباتية العمود الفقري أو الانضغاط النخاعي قد يصيب السل أي مفصل لكن تكون إصابة الورك أو الركبة أكثرها شيوعاً، يكون التظاهر عادةً مخاتلاً مع ألم وتورم أما الحمى والتعرق الليلي فهي غير شائعة، وتكون التبدلات الشعاعية غالباً غير نوعية لكن يظهر نقص في الفراغ المفصلي وتاكلات مع تقدم المرض.

5 المرض البولي التناسلي

إن الحمى والتعرق الليلي نادرين في سل المسالك البولية ويكون المرضى غالباً عرضيين بشكل معتدل فقط لعدد من السنوات، وتكون البيلة الدموية وتعدد البيلات وعسر التبول غالباً موجودة مع بيلة قيحية عقيم في فحص البول المجهري والزرع، ويمكن لدى النساء أن يحدث كل من العقم بسبب التهاب بطانة الرحم أو الألم الحوضي والتورم بسبب التهاب النفير أو الخراجة البوقية المبيضية بشكل نادر.