ما هو نزف الدوالي؟

يحدث هذا النزف من الدوالي المريئية المتوضعة عادة ضمن 3-5 سم من الوصل المعدي المريئي أو من الدوالي المعدية. إن قد الدوالي وظهورها بالتنظير على شكل بقع أو أشرطة حمراء وارتفاع التوتر البابي والقصور الكبدي إن كل ما سبق يشكل عوامل عامة تؤهب لتطور النزف.

كذلك يمكن للأدوية المقرحة للمخاطية مثل الساليسيلات ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية أن تؤهب للنزف. نزف الدوالي يكون شديداً في العادة، وهو ينكس في حال لم تطبق العلاجات الوقائية. إن نزف الدوالي من بقية المواضع غير شائع نسبياً ولكنه يحدث غالباً على حساب دوالي المستقيم أو دوالي الفغرات المعوية.

تدبير نزف الدوالي الحاد

فصلنا الحديث عن التشخيص التفريقي والمقاربة التشخيصية لمريض النزف الهضمي العلوي الحاد في فصل الأمراض الهضمية. إن الأولوية التي يجب تحقيقها والاهتمام بها في حالة النزف الحاد من الدوالي المريئية هي الحفاظ على الحجم داخل الأوعية بإعطاء الدم والبلازما، وإن الإعاضة الكافية مهمة جداً لأن الصدمة تنقص معدل الجريان الدموي الكبدي وبالتالي تؤدي للمزيد من تدهور الوظيفة الكبدية.

حتى عند المريض المعروف بأن لديه دوالي مريئية يجب دوماً كشف مصدر النزف والتأكد منه بالتنظير الباطن لأن حوالي 20% من هؤلاء المرضى ينزفون من آفة أخرى ولاسيما التقرحات المعدية الحادة. تتوافر العديد من الخيارات العلاجية لإيقاف نزف الدوالي الحاد ولم نعنكسه تعد المعالجة المصلبة والمعالجة بالربط الطريقتين الأوليتين المفضلتين لعلاج نزف الدوالي.

1. تخفيض الضغط الوريدي البابي

إن التخفيض الدوائي للتوتر البابي أقل أهمية من المعالجة المصلبة أو المعالجة بالربط، بالإضافة لكونها مكلفة ولذلك لا تستخدم دائماً يزداد حالياً اللجوء لتركيب المسرب القالب البابي الجهازي داخل الكبد عبر الوداجي.

العلاج الدوائي: يقبض الفازوبريسين الشرينات الحشوية وينقص معدل الجريان الدموي البابي وبالتالي التوتر البابي. يعطى بشكل أفضل تسريباً وريدياً بمعدل 0.4 وحدة دقيقة إلى أن يتوقف النزف أو لمدة 24 ساعة وبعدها يخفض إلى 0.2 وحدة دقيقة لمدة 24 ساعة أخرى. يحدث التقبض الوعائي في مواضع أخرى من السرير الوعائي أيضاً مما قد يؤدي لحدوث الخناق واللانظميات وحتى احتشاء العضلة القلبية. يجب إعطاء غليسيريل ثلاثي النترات على شكل لصاقات جلدية أو حقناً وريدياً للجم هذه التأثيرات الجانبية. يجب عدم استخدام الفازوبريسين عند المريض المصاب بالداء القلبي الإقفاري حالياً يعد محضر تيرليبريسين الدواء المنتخب لأن الفاز وبريسين يتحرر منه على مدى عدة ساعات بكميات كافية لخفض التوتر البابي دون إحداث تأثيرات جهازية يعطى حقناً وريدياً بجرعة 2 ملغ كل 6 ساعات إلى أن يتوقف النزف، ومن ثم بجرعة 1 ملغ كل 6 ساعة لمدة ٢٤ ساعة أخرى.

إن محضر أوكتريوتيد مماكب صنعي للسوماتوستاتين يخفض التوتر البابي ويمكن له أن يوقف نزف الدوالي. يسبب تأثيرات جانبية قليلة ويعطى بجرعة 50 مكغ حقناً وريدياً متبوعة بتسريبه المستمر بمعدل 50 مكغ/ ساعة. TIPSS  وجراحة المسرب يجرى تركيب المسرب القالب البابي الجهازي داخل الكبد عبر الوداجي (TIPPS) من أجل علاج نزف الدوالي الحاد المعند على المعالجة المصلبة أو الربط. تمتلك جراحة الشنت البابي الجهازي الإسعافي نسبة وفيات تعادل 50% أو أكثر وحالياً لا تستخدم لعلاج النزف الفعال.

2. الإجراءات الموضعية

تشمل الإجراءات المتبعة لضبط نزف الدوالي الحاد كلاً من المعالجة المصلبة والربط والسطام بالبالون وقطع المري المعترض.

المعالجة المصلبة أو الربط: يعد هذان الشكلان الطريقتين المبدئيتين الأكثر انتشاراً للتدبير الأولي، ويتم إجراؤها خلال التنظير الباطن التشخيصي إن كان ذلك ممكناً . توقف النزف من الدوالي في 80% من الحالات ويمكن إعادة إجرائها في حال نكس النزف. قد يجعل النزف الفعال خلال التنظير إجراء المعالجة المصلبة صعباً وفي مثل هذه الحالات يصار إلى ضبطه بالبالون قبلها . يمكن استخدام الربط لإيقاف النزف الحاد ولكن تطبيقها في مثل هذه الحالات أصعب من المعالجة المصلبة.

السد السطام بالبالون: تقوم هذه التقنية على استخدام أنبوب سينغ ستاكين - بلاكمور المزود ببالونين يحدثان ضغطاً ضمن قعر المعدة وفي أسفل المري. إن أنبوب مينيسوتا المعدل يحوي العديد من اللمعات للسماح برشف المواد من المعدة ومن المري فوق مستوى البالون المريئي. يدخل الأنبوب عبر الفم ويجب التأكد من توضعه في المعدة بإصغاء البطن العلوي خلال دفع الهواء ضمن المعدة، كذلك نتأكد من صحة توضعه أيضاً بواسطة التصوير الشعاعي. يطبق جر لطيف للحفاظ على الضغط على الدوالي، في البداية ينفخ البالون المعدي فقط لأن ذلك سيضبط النزف عادة.

يجب إيقاف نفخ البالون المعدي في حال شعر المريض بالألم لأن النفخ غير المتعمد للمري قد يؤدي لتمزقه. في حال اضطررنا لاستخدام البالون المريئي بسبب عدم توقف النزف فإننا يجب أن نفرغه من الهواء بمعدل 10 دقائق كل 3 ساعات لتجنب تأذي المخاطية المريئية. دائماً وبشكل (غالب) ينجح تطبيق البالون الساد في إيقاف نزف الدوالي المريئية ودوالي قعر المعدة، ولكن مهمته فقط هي تأمين الوقت اللازم لتطبيق المعالجة الأكثر نوعية. قطع المري المعترض: يمكن إجراء قطع معترض للدوالي بواسطة فرد الخرز، رغم أن هذه العملية تحمل خطورة تطور تضيق مريئي لاحق، وهي تشرك عادة مع استئصال الطحال. تستخدم هذه الطريقة عند عدم توافر TIPSS وعندما تفشل بقية المقاربات في ضبط النزف. إن المراضة والمواتة التاليتين لهذه العملية ملحوظتان لأن المريض سيكون مصاباً بالقصور الكبدي عندما تفشل بقية المقاربات في ضبط النزف.