كيف تتعامل مع فرط الدريقات؟

من المعتاد التمييز بين ثلاث مجموعات من فرط الدريقات يحدث في فرط الدريقات الأولي إفراز مستقل لـ PTH، ويكون ذلك عادة من ورم غدي في غدة دريقية واحدة ويتراوح قطر هذا الورم من عدة ملمترات إلى عدة سنتيمترات، أما فرط الدريقات الثانوي فيحدث عندما يزداد إفراز PTH للمعاوضة عن نقص كالسيوم الدم المديد وهو يترافق مع فرط تنسج كل النسيج الدريقي وتكون وظيفته استعادة مستويات كالسيوم المصل على حساب مخازن الكالسيوم في العظم. وفي نسبة صغيرة جداً من حالات فرط الدريقات الثانوي قد يؤدي التنبيه المستمر للغدد الدريقية إلى تشكل ورم غدي وإفراز PTH بشكل مستقل ويعرف هذا بفرط الدريقات الثالثي.  

إن فرط الدريقات الأولي هو أشيع سبب لاضطرابات الدريقات ويبلغ انتشاره 1 في كل 800 وهو أشيع بمرتين إلى ثلاث مرات عند النساء من الرجال ويكون %90 من المرضى فوق عمر 50 عاماً. كما يحدث فرط الدريقات الأولي في كل المتلازمات الورمية الغدية الصماوية المتعددة العائلية حيث يكون فرط التنسج وليس الورم الغدي هو الأكثر احتمالاً، تم وصف المظاهر السريرية لفرط الدريقات الأولي تحت عنوان فرط كالسيوم الدم.  

التغيرات الهيكلية والشعاعية في فرط الدريقات الأولي:

إن هذه التظاهرات نادرة مع إجراء استئصال الدريقية الجراحي الباكر ينجم التهاب العظم المليف عن زيادة ارتشاف العظم بواسطة ناقضات العظم والإعاضة عنه بنسيج ليفي في الفجوات، ويمكن أن يتظاهر ذلك بألم في العظم مع الإيلام والكسور والتشوه. ينجم كلاس الغضاريف عن ترسب بلورات بيروفوسفات الكالسيوم ضمن الغضروف المفصلي ويحدث ذلك وصفياً في الهلالات في الركبتين وقد يؤدي إلى التهاب مفاصل تنكسي ثانوي أو يؤهب لهجمات النقرس الكاذب الحاد.  

هناك تبدلات وصفية على صور الأشعة البسيطة حيث قد تحدث إزالة التمعدن في المراحل الباكرة مع تأكلات تحت السمحاق وارتشاف نهائي في السلاميات قد يشاهد منظر (المملحة على الصور الشعاعية الجانبية للجمجمة) وفي حالة الكلاس الكلوي قد تشاهد عتامات مبعثرة في الحفاف الكلوي قد يحدث تكلس النسيج الرخو في جدران الشرايين وفي النسيج الرخو لليدين وفي القرنية. إن التبدلات المشاهدة على صور الأشعة البسيطة هي مظهر لفرط الدريقات طويل الأمد وهذه الاستقصاءات غير مطلوبة سواء لإثبات التشخيص أو كمعيار للجراحة.  

تحديد مكان الأورام الدريقية إذا تم إثبات فرط الدريقات الأولي كيميائياً حيوياً فإن التصوير من أجل تحديد مكان الورم الغدي أو لتفريق الأورم الغدية عن فرط التنسج أمر غير ضروري يمكن للجراح الخبير أن يحدد مكان الورم الغدي في أكثر من %90 من المرضى دون أي صعوبة، إذا كان الاستكشاف الجراحي فاشلاً فيمكن لتخطيط الصدى وقطرة الوريد العنقي الانتقائية مع قياسات الـ PTH والتصوير الطبقي المحوسب CT والتصوير الطرحي أن تكون مفيدة ويتم في هذه التقنية الأخيرة تصوير العنق أثناء الحقن المتتابع لنظيرين مشعين قصيري الأمد هما الثاليوم يتم التقاطه من قبل الغدة الدرقية ومن الغدد الدريقية) ويليه التكنشيوم (يتم التقاطه من الغدة الدرقية فقط). ويؤدي الطرح الرقمي للصورتين بواسطة الحاسوب إلى ترك صورة لغدة دريقية وحيدة في حال وجود ورم غدي.

C معالجة فرط الدريقات الأولي:

تتم معالجة فرط كالسيوم الدم الشديد في فرط الدريقات كما هو الحال في معالجة فرط كالسيوم الدم الخبيث، لاحظ أن فرط كالسيوم الدم عند المرضى المصابين بفرط الدريقات الأولي يستجيب للقشرانيات السكرية والبيسفوسفونات بشكل أقل مقارنة مع استجابة الخباثة، قد تكون جراحة العنق المستعجلة ضرورية أحياناً لكن يجب بذل محاولات حثيثة لإعاضة عوز السوائل وتخفيض تركيز الكالسيوم المصلي قبل إجراء التخدير. 

 لا يحتاج معظم المرضى لمعالجة مستعجلة. وإن المعالجة طويلة الأمد الوحيدة هي الجراحة باستئصال الورم الغدي الدريقي الوحيد أو بإزالة قسم كبير من الغدد مفرطة التنسج قد تستأصل الغدد الدريقية الأربعة كلها في حالة فرط التنسج ويتم زرع بعض من النسيج المستأصل في الساعد وإذا عاد فرط كالسيوم الدم فيمكن استئصال جزء من النسيج المزروع تحت التخدير الموضعي. إن نقص كالسيوم الدم التالي للجراحة ليس بالأمر النادر خلال الأسبوعين الأوليين ريثما يشفى النسيج الدرقي الباقي المكبوت. 

إن اختيار المرضى المصابين بفرط الدريقات الأولي الذين يحتاجون للجراحة ليس أمراً بسيطاً دوماً تستطب الجراحة للمرضى الذين لديهم أعراض قطعية أو اختلاطات موثقة مثل التقرح الهضمي أو الحصيات الكلوية أو الاعتلال الكلوي أو قلة العظم ومع ذلك فإن عدداً كبيراً من المرضى يشكون من أعراض مبهمة فقط أو يكونون لا عرضيين، تجرى الجراحة عند المرضى الشباب بشكل أكثر تواتراً أما المرضى الأكبر الذين لديهم مضادات استطباب للجراجة فيمكن مراجعة حالتهم كل 12 شهراً حيث يتم تقييم الأعراض والوظيفة الكلوية وكالسيوم المصل والكثافة المعدنية العظمية ويجب أن يتم تشجيعهم على المحافظة على مدخول عال من السوائل الفموية لتجنب الحصيات الكلوية.

الغدة الدرقية عند المسنين:

 1. يصبح فرط الدريقات الأولي أكثر شيوعاً مع تقدم العمر ويمكن مراقبة معظم المرضى الكهول وتجنب المداخلة الجراحية.  

 2. يسبب فرط كالسيوم الدم التخليط عند المرضى المسنين ويمكن لحالات التخليط أن تتحسن بعد استئصال الدريقية عند المريض اللاعرضي (عدا التخليط) المصاب بفرط الدريقات الأولى.  

 3. إن عوز فيتامين D سبب شائع لنقص كالسيوم الدم عند المرضى المسنين بسبب القوت السيئ ونقص التعرض للشمس. 

 4. يجب عند المرضى المصابين بكسور ناجمة عن تخلخل العظام نفي وجود مرض استقلابي في العظم بما فيه تلين العظام وفرط الدريقات بإجراء التحري الكيميائي الحيوي.