يعتبر اعتلال الشبكية السكري أشيع سبب للعمى عند البالغين بين عمر 30 و 65 سنة في الدول المتقدمة وإن التخثير الضوئي للشبكية معالجة فعالة إذا أجري في مرحلة باكرة نسبياً عندما يكون المريض عادة ما زال خالياً من الأعراض وهذا يعني أن الفحص الدوري لقعر العين مع توسيع الحدقتين بشكل كامل أمـر إلـزامـي عنـد كل المرضى السكريين.
يؤدي فـرط سكر الدم إلى زيادة الجريان الدمـوي الشبكي والاستقلاب وله تأثيرات مباشرة على الخلايا البطانية الشبكية وما حول الخلايا والتي يؤدي فقدها إلى إضعاف التنظيم الذاتي الوعائي، وتكون النتيجة حدوث جريان دموي غير مسيطر عليه يزيد إنتاج المواد الفعالة وعائياً Vasoactive وتكاثر الخلايا البطانية، وهذا ما يؤدي إلى انغلاق الأوعية الشعرية وتؤدي هذه العملية إلى نقص أكسجة مزمن في الشبكية وتحريض إنتاج عوامل النمو بما فيها عامل النمو البطاني الوعائي VEGF ) Vascular Endothelial Growth Factor ).
يعمل VEGF عن طريق كيناز البروتين C على تنبيه نمو الخلايا البطانية (مسبباً تشكل أوعية جديدة) ويزيد النفوذية الوعائية، ويتنوع حدوث هذه المظاهر عند المرضى المختلفين وتعتبر شذوذات السرير الوعائي الشعري التي لا تشاهد سريرياً أبكـر هـذه الآفات وهـي تشمل توسع وانغلاق الأوعية الشعرية.
المظاهر السريرية لاعتلال الشبكية السكري:
• أمهات الدم المجهرية
• النزوف الشبكية
• النضحات
• بقع القطن والصوف
• التبدلات الوريدية
• تشكل أوعية جديدة
• النزف أمام الشبكية
• نزف الزجاجي
• التليف
1. أمهات الدم المجهرية Microaneurysms: تكون أمهات الدم المجهرية في معظم الحالات أبكر شذوذ سريري يمكن تحريه، وتبدو على شكل بقع دقيقة متفرقة مدورة ذات لون أحمر داكن قرب الأوعية الشبكية لكنها منفصلة عنها تبدو أمهات الدم وكأنها نزوف دقيقة لكن الصور المأخوذة بعد حقن مستحضرات للشبكية تظهر أنها في الحقيقة أمهات دم دقيقة تنشأ بشكل رئيسي من النهاية الوريدية للأوعية الشعرية قرب مناطق انسداد الشعريات الدموية.
2. النزوف Hemorrhages: تحدث هذه النزوف بشكل وصفي في الطبقات العميقة للشبكية ولهذا تكون مدورة وذات شكل منتظم وتوصـف بأنها نزوف نقطية قد يكون من الصعب تمييز النزوف الصغيرة عن أمهات الدم المجهرية الآفتين معاً بعبارة (بقع ونقط dots and blots) قد تحدث أيضاً النزوف السطحية، خاصةً إذا كان المريض مصاباً بفرط ضغط الدم.
3. النضحات Erudates: وهي مميزة لاعتلال الشبكية السكري ويختلف حجمها من بقع صغيرة إلى لطخات كبيرة متحدة، وتميـل للحدوث بشكل خاص في المنطقة المحيطة بالبقعة Perimacular تنجم هذه النضحات عن تسرب البلازما من الشعريات الشبكية الشاذة وتغطي مناطق التنكس العصبوني.
4. بقع القطن والصوف Cotton Wool Spots: تشابه هذه الآفات البقع المشاهدة في فرط ضغط الدم وتحدث أيضاً بشكل خاص ضمن مسافة مـن القـرص البصري قدرها خمسة أضعاف قطـر القرص، وهي تمثل انسدادات شرينية مسببة إقفار الشبكية لذلك تعتبر مظهراً لاعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري، وتشاهد غالباً في اعتلال الشبكية المترقي بسرعة أو مترافقة مع فرط ضغط الدم غير المضبوط.
5. شذوذات الأوعية الدقيقة داخل الشبكية: إن شذوذات الأوعية الدقيقـة داخـل الشـبكية ) IRMA ( هـي أوعيـة شـعرية متوسعة متعرجـة تمثـل الأوعيـة الشعرية السالكة المتبقية في منطقة انسدت معظم الأوعية الشعرية فيها.
6. تشكل الأوعية الجديدة ( التوعي الحديث ( NeNovascularisation : قد تنشأ الأوعية الجديدة من الدوران الوريدي المتوضع على القرص البصري أو الشبكية استجابة لمناطق الإقفار الشبكي وإن أبكـر مظاهـرهـا هـو الحزيمات Tufts الناعمـة مـن الأوعية الدقيقة التي تشكل أقواساً علـى سطح الشبكية.
ومع نمو الأوعية الجديدة فقد تمتد للأمام باتجاه الجسم الزجاجي، تكون هذه الأوعية هشـة ونفـوذة وقابلة للتمزق مسببة نزفاً قد يكون داخل الشبكية أو أمـام الشبكية (تحت الجسـم الزجاجي) أو داخل الزجاجي وتحرض المواد المصلية المتسربة مـن هـذه الأوعية الجديدة حدوث تفاعل نسيجي ضام والتهاب الشبكية التكاثري Retinitis Proliferans الذي يظهر في البداية على شكل ضباب غيمي أبيض اللون بين شبكة الأوعية الجديدة، ومع امتداد التهاب الشبكية التكاثري فإن الأوعية الجديدة قد تنسد وتغطى الشبكية المحيطة بصفيحة بيضاء كثيفة وفي هذه المرحلة يكون النزف أقل شيوعاً لكن قد يحدث انفصال الشبكية بسبب تقلص الالتصاقات بين الزجاجي والشبكية.
1. أمهات الدم المجهرية Microaneurysms: تكون أمهات الدم المجهرية في معظم الحالات أبكر شذوذ سريري يمكن تحريه، وتبدو على شكل بقع دقيقة متفرقة مدورة ذات لون أحمر داكن قرب الأوعية الشبكية لكنها منفصلة عنها تبدو أمهات الدم وكأنها نزوف دقيقة لكن الصور المأخوذة بعد حقن مستحضرات للشبكية تظهر أنها في الحقيقة أمهات دم دقيقة تنشأ بشكل رئيسي من النهاية الوريدية للأوعية الشعرية قرب مناطق انسداد الشعريات الدموية.
2. النزوف Hemorrhages: تحدث هذه النزوف بشكل وصفي في الطبقات العميقة للشبكية ولهذا تكون مدورة وذات شكل منتظم وتوصـف بأنها نزوف نقطية قد يكون من الصعب تمييز النزوف الصغيرة عن أمهات الدم المجهرية الآفتين معاً بعبارة (بقع ونقط dots and blots) قد تحدث أيضاً النزوف السطحية، خاصةً إذا كان المريض مصاباً بفرط ضغط الدم.
3. النضحات Erudates: وهي مميزة لاعتلال الشبكية السكري ويختلف حجمها من بقع صغيرة إلى لطخات كبيرة متحدة، وتميـل للحدوث بشكل خاص في المنطقة المحيطة بالبقعة Perimacular تنجم هذه النضحات عن تسرب البلازما من الشعريات الشبكية الشاذة وتغطي مناطق التنكس العصبوني.
4. بقع القطن والصوف Cotton Wool Spots: تشابه هذه الآفات البقع المشاهدة في فرط ضغط الدم وتحدث أيضاً بشكل خاص ضمن مسافة مـن القـرص البصري قدرها خمسة أضعاف قطـر القرص، وهي تمثل انسدادات شرينية مسببة إقفار الشبكية لذلك تعتبر مظهراً لاعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري، وتشاهد غالباً في اعتلال الشبكية المترقي بسرعة أو مترافقة مع فرط ضغط الدم غير المضبوط.
5. شذوذات الأوعية الدقيقة داخل الشبكية: إن شذوذات الأوعية الدقيقـة داخـل الشـبكية ) IRMA ( هـي أوعيـة شـعرية متوسعة متعرجـة تمثـل الأوعيـة الشعرية السالكة المتبقية في منطقة انسدت معظم الأوعية الشعرية فيها.
6. تشكل الأوعية الجديدة ( التوعي الحديث ( NeNovascularisation : قد تنشأ الأوعية الجديدة من الدوران الوريدي المتوضع على القرص البصري أو الشبكية استجابة لمناطق الإقفار الشبكي وإن أبكـر مظاهـرهـا هـو الحزيمات Tufts الناعمـة مـن الأوعية الدقيقة التي تشكل أقواساً علـى سطح الشبكية.
ومع نمو الأوعية الجديدة فقد تمتد للأمام باتجاه الجسم الزجاجي، تكون هذه الأوعية هشـة ونفـوذة وقابلة للتمزق مسببة نزفاً قد يكون داخل الشبكية أو أمـام الشبكية (تحت الجسـم الزجاجي) أو داخل الزجاجي وتحرض المواد المصلية المتسربة مـن هـذه الأوعية الجديدة حدوث تفاعل نسيجي ضام والتهاب الشبكية التكاثري Retinitis Proliferans الذي يظهر في البداية على شكل ضباب غيمي أبيض اللون بين شبكة الأوعية الجديدة، ومع امتداد التهاب الشبكية التكاثري فإن الأوعية الجديدة قد تنسد وتغطى الشبكية المحيطة بصفيحة بيضاء كثيفة وفي هذه المرحلة يكون النزف أقل شيوعاً لكن قد يحدث انفصال الشبكية بسبب تقلص الالتصاقات بين الزجاجي والشبكية.
2. التحري Screening: إن التحري المنتظم عن اعتلال الشبكية أمـر ضـروري عند كل المرضى السكريين لكن له أهمية خاصة عند المرضى الذين لديهم عوامل خطورة وتشمل هذه العوامل البداية الباكرة للداء السكري وطول مدته وفرط ضغط الدم والضبط السيئ لسكر الدم والحمل واستخدام حبوب منع الحمـل الفمويـة والتدخين واستهلاك الكحـول الشديد ووجود دلائل على اعتلال الأوعية الدقيقة في مكان آخر خاصة عند المرضى المصابين باعتلال الأعصاب والبيلة البروتينية يجب إجراء التحري من قبل أشخاص مدربين وفق برنامج منظم ومدقق ويمكن للطبيب الممارس العام أن يقوم بإجراء التحري إذا كان له خبرة كافية أو يجريه مصحح البصر Optometrist المدرب إن الخيارات المفضلة هي أنظمة التصوير الرقمـي أو تنظير العين بواسطة الفحـص المجهري البيولوجـي المجسم Stereo Biomicroscopy وتبقى المشكلة أن العديد من الأشخاص المصابين بالداء السكري لا يحضرون لإجراء التحري وبالتالي لا يخضعون للإشراف الدوري.
E. التدبير: يمكن معالجة اعتلال الشبكية التكاثري واعتلال الشبكية غير التكاثري الشديد بواسطة التخثير الضوئـي الشبكي الذي أظهر أنه ينقص فقد الرؤية الشديد بنسبة 85 % واعتلال البقعة بنسبة 50 %.
• تخريب مناطق الإقفار الشبكي (حيث يعتقد أن هذه المناطق تلعب دوراً رئيسياً في تطور تكون الأوعية الجديدة) وإنقاص إنتاج عامل النمو (مثل VEGF)
• القيام بسد تسرب أمهات الدم المجهرية وإنقاص وذمة البقعة
• القيام بسد الأوعية الجديدة مباشرة على سطح الشبكية (ولكن ليس على القرص البصري)
يستخدم التخثير الضوئي بليزر الأرغون الأخضر عادة للتخثير الضوئي الشامل للشبكية لكن الليزر ثنـائي الصمام Diode Laser يستخدم أيضاً لعلاج وذمة البقعة وإن هذا الإجراء البسيط يمكن أن يجـرى تحت التخدير الموضعي وهو ذو مخاطر قليلة إذا أجري بأيد خبيرة ويمكن أن يكون فعالاً جداً يؤدي التخثير الضوئي الشامل للشبكية إلى التخلص من الأوعية الجديدة مع المحافظة على الرؤية عند نسبة تصل إلى 90 % من المرضى الذين لديهم أوعية جديدة على الشبكية أو القرص البصري، كذلك تعالج وذمة البقعة بنجاح عند العديد من المرضى بواسطة المعالجة البؤرية بالليزر . يجب مراقبة المرضي بانتظام للتحري عن تطور المزيد من الأوعية الجديدة أو اعتلال البقعة.
قد تسبب ندبات التخثير الضوئي الشديد فقداناً هاماً لساحة الرؤية وهذا قد يتداخل مع القدرة على القيادة وينقص الرؤية الليلية ويمكن اللجوء لاستئصال الزجاجية Vitrectomy أيضاً في بعض الحالات المختارة عند المصابين إصابة عينية سكرية شديدة الذين يكون فقد الرؤية لديهم ناجماً عـن نـزف الزجاجي المتكرر الذي لم يتراجع أو عن انفصال الشبكية التالي لالتهاب الشبكية التكاثري.
قد تترافق الأنماط الأكثر شـدة مـن اعتلال الشبكية مع تطور أوعية جديدة على السطح الأمامي للقزحية (احمرار القزحية Rubeosis Iridis) وهذه الأوعية قد تسد زاوية النزح في العين موقفة تدفـق الخلـط المـائي ومسببة الـزرق الثانوي، إن طريقة التدبير الرئيسية هـي الوقاية من امتداد الاحمرار بواسطة التخثير الضوئي الباكر الشامل للشبكية.
اضافةتعليق
التعليقات