اعتلال الشبكية السكري.. ماهو وكيف يتم علاجه؟

يعتبر اعتلال الشبكية السكري أشيع سبب للعمى عند البالغين بين عمر 30 و65 سنة في الدول المتقدمة، وإن التخثير الضوئي للشبكية معالجة فعالة إذا أجري في مرحلة باكرة نسبياً عندما يكون المريض عادة ما زال خالياً من الأعراض وهذا يعني أن الفحص الدوري لقعر العين مع توسيع الحدقتين بشكل كامل أمـر إلـزامـي عنـد كـل المرضى السكريين.

‏A. الإمراض:

يؤدي فرط سكر الدم إلى زيادة الجريان الدموي الشبكي والاستقلاب وله تأثيرات مباشرة على الخلايا البطانية الشبكية وما حول الخلايا والتي يؤدي فقدها إلى إضعاف التنظيم الذاتي الوعائي، وتكون النتيجة حدوث جريان دموي غير مسيطر عليه يزيد إنتاج المواد الفعالة وعائياً Vasoactive وتكاثر الخلايا البطانية، وهذا ما يؤدي إلى انغلاق الأوعية الشعرية. تؤدي هذه العملية إلى نقص أكسجة مزمن في الشبكية وتحريض إنتاج عوامل النمو بما فيها عامل النمو البطاني الوعائي VEGF) Vascular Endothelial Growth Factor). يعمل VEGF عن طريق كيناز البروتين C على تنبيه نمو الخلايا البطانية (مسبباً تشكل أوعية جديدة) ويزيد النفوذية الوعائية (مسبباً أذية نضحية) Exudative Damage).

‏B. المظاهر السريرية:

إن المظاهر السريرية المميزة لاعتلال الشبكية السكري ويتنوع حدوث هذه المظاهر وهي عند المرضى المختلفين وتعتبر شذوذات السرير الوعائي الشعري التي لا تشاهد سريرياً أبكر هذه الآفات تشمل توسع وانغلاق الأوعية الشعرية:

1. أمهات الدم المجهرية Microaneurysms:

تكون أمهات الدم المجهرية في معظم الحالات أبكر شذوذ سريري يمكن تحريه، وتبدو على شكل بقع دقيقة متفرقة مدورة ذات لون أحمر داكن قرب الأوعية الشبكية لكنها منفصلة عنها تبدو أمهات الدم وكأنها نزوف دقيقة لكن الصور المأخوذة بعد الحقن، مستحضرات للشبكية تظهر أنها في الحقيقة أمهات دم دقيقة تنشأ بشكل رئيسي من النهاية الوريدية للأوعية الشعرية قرب مناطق انسداد الشعريات الدموية.

 المظاهر السريرية لاعتلال الشبكية السكري:

• أمهات الدم المجهرية

• تشكل أوعية جديدة

•  نزف الزجاجي

•  النزوف الشبكية

• النزف أمام الشبكية

• النضحات

• التليف

• بقع القطن والصوف

• التبدلات الوريدية

2. النزوف Haemorrhages:

تحدث هذه النزوف بشكل وصفي في الطبقات العميقة للشبكية ولهذا تكون مدورة وذات شكل منتظم وتوصف بأنها نزوف نقطية قد يكون من الصعب تمييز النزوف الصغيرة عن أمهات الدم المجهرية وغالباً ما يتم جمع الآفتين معاً بعبارة (بقع ونقط dots and blots (قد تحدث أيضاً النزوف السطحية ذات الشكل اللهبي خاصة إذا كان المريض مصاباً بفرط ضغط الدم.

3. النضحات Exudates:

وهـي مميزة لاعتلال الشبكية السكري ويختلف حجمها من بقع صغيرة إلى لطخات كبيرة متحدة، وتميـل للحدوث بشكل خاص في المنطقة المحيطة بالبقعة Perimacular. تنجم هذه النضحات عـن تسرب البلازما من الشعريات الشبكية الشاذة وتغطي مناطق التنكس العصبوني.

4. بقع القطن والصوف Cotton Wool Spots:

تشابه هذه الآفات البقع المشاهدة في فرط ضغط الدم وتحدث أيضاً بشكل خاص ضمن مسافة من القرص البصري قدرها خمسة أضعاف قطر القرص، وهي تمثل انسدادات شرينية مسببة إقفار الشبكية لذلك تعتبر مظهراً لاعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري، وتشاهد غالباً في اعتلال الشبكية المترقي بسرعة أو مترافقة مع فرط ضغط الدم غير المضبوط.

5. شذوذات الأوعية الدقيقة داخل الشبكية:

إن شذوذات الأوعية الدقيقـة داخـل الشبكية (IRMA) هـي أوعيـة شعرية متوسعة متعرجة تمثل الأوعيـة الشعرية السالكة المتبقية في منطقة انسدت معظم الأوعية الشعرية فيها.

6. تشكل الأوعية الجديدة (التوعي الحديث) Neovascularisation:

قد تنشأ الأوعية الجديدة من الدوران الوريدي المتموضع على القرص البصري أو الشبكية استجابة لمناطق الإقفار الشبكي. إن أبكر مظاهرهـا هـو الحزيمات Tufts الناعمة من الأوعية الدقيقة التي تشكل أقواساً علـى سطح الشبكية ومع نمو الأوعية الجديدة، فقد تمتد للأمام باتجاه الجسم الزجاجي. تكون هذه الأوعية هشة ونفوذة وقابلة للتمزق مسببة نزفاً قد يكون داخل الشبكية أو أمام الشبكية (تحت الجسم الزجاجي) أو داخل الزجاجي وتحرض المواد المصلية المتسربة من هذه الأوعية الجديدة حدوث تفاعل نسيجي ضام والتهاب الشبكية التكاثري Retinitis Proliferans الذي يظهر في البداية على شكل ضباب غيمي أبيض اللون بين شبكة الأوعية الجديدة، ومع امتداد التهاب الشبكية التكاثري فإن الأوعية الجديدة قد تنسد وتغطى الشبكية المحيطة بصفيحة بيضاء كثيفة. وفي هذه المرحلة يكون النزف أقل شيوعاً لكن قد يحدث انفصال الشبكية بسبب تقلص الالتصاقات بين الزجاجي والشبكية..

7. التبدلات الوريدية:

تشمل هذه التبدلات التوسع الوريدي (وهـو مـظهر مبـكـر يـدل على الأرجـح عـلـى زيـادة الجريان الدمـوي) والتبدلات الخرزية Beading (تبدلات في قطر الأوردة تشبه النقانق) وزيادة التعرج متضمنة (البحيرات الملتفة Oxbow Lakes) أو العرى Loops. وتشير هذه التبدلات الأخيرة على توقف الإرواء الشعري الواسع وهـي مظهر لاعتلال الشبكية قبل التكاثري المتقدم.